Verhalen uit Huize Hippocrates

Het lijkt er nu toch echt van te gaan komen. Na zeven jaar studie ga ik binnenkort mijn artsenbul halen. Na tweeënhalf jaar coschappen, een periode die soms oneindig leek – op een krukje getuige zijn van het maken van drieëntwintig echo-cor’s – en soms veel te kort – ‘maar ik weet nog helemaal niet wat ik wil, misschien moet ik nog een extra coschap medische microbiologie/pathologie/AVG doen’ –, zijn vandaag mijn laatste uurtjes als coassistent begonnen.

Met twee zelfgebakken taarten in een Albert Heijn-tas loop ik voor de laatste keer het ziekenhuis binnen. Laatste keer de lift naar de zesde, laatste keer witte jas uit mijn kluisje halen, laatste keer naar de overdracht.

Het is druk: vier nieuwe patiënten opgenomen vannacht. Na de visite word ik gebeld door de microbioloog – ‘nee, dat extra coschap is er niet meer van gekomen’ – omdat er wat vreemde flora en fauna in de feces van mijn patiënt groeien. Ja, dat verklaart zijn buikpijn en nee, we kunnen er niets aan doen. Met een ‘vervelend, maar gaat vanzelf weer over’ mag patiënt naar huis.

Ik denk aan mijn eerste coschap, meer dan twee jaar geleden. De eerste keer dat ik mezelf in een witte jas hees en patiënten mij zagen als ‘iemand die iets weet’. Dat was natuurlijk schijn.

Vier van mijn patiënten gaan naar huis, ik houd er nog maar eentje over. ‘Maandag nadere evaluatie buikklachten’, schrijf ik in haar status. Maar niet door mij dus. Gek idee.

Ik denk aan mijn eerste college, een eeuwigheid geleden. Celbiologie, iets over membranen, golgi-apparaten, mitochondriën en endoplasmatische reticula. Ofzo. Mijn enige patiënt wil niets weten over golgi-apparaten. Ze wil gewoon naar huis. ‘Jullie doen toch niets.’

‘Maandag gaan we het allemaal nog een keer goed bekijken’, leg ik uit. Waarom niet nu?, vraag ik mezelf. Tja, omdat ik dat met de specialist zo heb besproken. ‘Waarom niet nu?’, vraagt ze. ‘We willen er maandag nog eens uitgebreid met verschillende specialismen naar gaan kijken’, zeg ik met een stalen gezicht. ‘O’, zegt ze. ‘Jij bent nog student, toch?’ ‘Ja, coassistent.’ ‘Wanneer ben je klaar?’ ‘Over een paar uur’, zeg ik triomfantelijk. ‘Gefeliciteerd.’ Ze ontdooit. En ze blijft tot maandag.

Dan is het opeens kwart voor vijf, tijd voor de overdracht. Ik draag mijn ene patiënt over: maandag nadere evaluatie buikklachten dus. Als ik mijn laatste woord gezegd heb, zit ook mijn laatste taak als co er officieel op. Het enige wat ik nu nog moet doen is de taart aansnijden.

Ik deel uit en de gesprekken variëren van een felicitatie, een wie-weet-tot-ziens, tot ‘had je nou al een baan?’. Ik sta op, neem nog een keer afscheid van iedereen en sta op het punt mijn witte jas af te gooien om mijn coassistentloze leven tegemoet te rennen. Dan bedenk ik dat vier ontslagen patiënten ook vier ontslagbrieven betekenen. ‘Ik ben hier nog wel even’, mompel ik en vertrek richting de assistentenkamer.

Om vijf voor zeven typ ik de laatste: ‘Met vriendelijke groet, Mara Simons, coassistent, mede namens dr. A.’ Ik sluit de computer af en pak mijn taartvormen in. Ik gooi mijn badge in de brievenbus van de inmiddels gesloten personeelsadministratie, neem de trap naar beneden, loop langs de afdeling, door de gangen, langs het patiëntenrestaurant waar de muffins mij altijd zo verleidelijk aanstaarden, door de hal en dan door de schuifdeur naar buiten. De zon schijnt nog een beetje. Ik loop een paar meter verder en dan kijk ik achterom.

Dit was het dan. Vanaf vandaag geen coassistent meer. Ik ben klaar.

Deze column verscheen eerder in Medisch Contact.

Halfvier. Ik loop over de donkere gangen van het ziekenhuis. Klikklak, tikken mijn hakken, echoend over de tegels bij de hoofdingang. Noot aan mezelf: geen hakken aandoen tijdens je nachtdienst.

Op de SEH liggen nog een meisje met een alcoholintoxicatie, een verdenking appendicitis, een ‘pijn in flank rechts’ en een ‘voelt zich alsof hij een spook is’. Voor die laatste is de psychiatrie toch maar even in huis gekomen. Niets meer voor ons. Na de helverlichte spoed, waar witte jassen en pakken in- en uitlopen, waar de geur van verse tosti’s en niet zo verse koffie door de kamer drijft en waar de geluiden 
uiteenlopen van een geschreeuwd ‘heb je die man op kamer 7 nou al naar huis gestuurd?’ tot een zachtjes kermen en het geluid van iemand die aan het braken is, is het ziekenhuis plots opvallend stil en leeg.

In de gangen brandt gedempt tl-licht, door de ramen zie ik de verpleegposten van de mdl, de chirurgie en de kindergeneeskunde oplichten, de rest van de afdelingen is donker. 
Het heeft iets speciaals, een ziekenhuis bij nacht. Nostalgisch bijna, maar tegelijk ook wat luguber. Terwijl hier beneden een kalme stilte heerst, ligt boven op de vijfde misschien wel die mijnheer van 87 met longkanker respiratoir insufficiënt te raken, racet men naar de ok’s met een hoogzwangere vrouw met een solutio placentae of komt er op de spoed met gillende sirenes een ambulance met een reanimatie binnen. En dat alles zonder dat je er enige weet van hebt. Ik loop door.

Niets meer voor ons. Tijd om te gaan slapen. Ik pak de sleutel van de piketkamer uit mijn zak en duw 
zachtjes de deur open. 
Eigenlijk nooit over nagedacht wat toch dat woord piket betekent. Wikipedia zegt: een paaltje, een kaartspel, een schaker uit Leiden of, als laatste, iemand die een nooddienst draait. Aha, weer wat geleerd. 
In het geïmproviseerde huiskamertje staan twee banken, een tv en een schemerlamp van Ikea. 
Na de drukte van de spoed ziet het er heerlijk huiselijk uit. Ik loop naar kamer 5, steek de sleutel in het slot en knip het licht aan. Het eenpersoonsbed is strak opgemaakt, op tafel ligt een stapel gestreken handdoeken en de witte badkamertegeltjes glanzen me tegemoet. 
Het enige wat ontbreekt is de roomservice. En het bordje ne pas déranger, bitte nicht stören, please do not disturb, want laat dat storen nu net de reden zijn dat ik vannacht niet gewoon thuis in mijn eigen bed lig te slapen. Ik leg mijn pieper naast mijn bed. Pak hem dan op en controleer of hij aan staat. Leg hem weer neer en doe mijn ogen dicht. Pak weer mijn pieper en bekijk hoeveel batterij er nog op zit, terwijl ik me afvraag wat ik eigenlijk zou moeten doen als de batterij op is. De batterij is niet op. Eigenlijk 
zou ik mezelf even willen bellen om te controleren of hij het wel doet. Maar waarom zou hij het niet doen? Ik doe weer mijn ogen dicht. Niet dat er doden zullen vallen als ik al co mijn sein niet opneem trouwens. Toch slaap ik niet lekker.

Als ik wakker schrik, schijnt er licht door de gordijnen naar binnen. Ik kijk op mijn telefoon. Kwart over zeven. Ik pak mijn pieper op. Niet gebeld. Of niets gehoord? Ik ga maar uit van het eerste. Na de overdracht – nee, inderdaad niets meer gebeurd – loop ik, mijn witte jas in mijn kluis gesmeten, naar de hoofdingang. 
Op de gang een moeder in rolstoel met haar kersverse baby op schoot, een bed met daarin een man in oranje ok-hemd, een opa en oma en een kleinzoon die een ballon met ‘get well soon’ vasthoudt. Nieuwe dag, nieuwe mensen, nieuwe patiënten, nieuwe artsen. En nieuwe coassistenten. Ik ga naar huis.

Deze column verscheen eerder op de website van Medisch Contact:

http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/Alle-rubrieken-/Columns/Hippocrates-Co.htm

De jongen staart glazig in de verte. ‘Productive cough, fever, general body pain’ staat er op het velletje papier dat hij heeft meegekregen van de poli. Daar hebben ze hem nagekeken en met de suggestie ‘pneumonie, behandelen met X-pen en chloramphenicol, sputum opsturen voor tbc’ naar mij gestuurd voor opname.

De jongen zit zwijgend op het bed. Zijn broer begint een verhaal tegen mij, dat ik niet versta. Anamnese afnemen blijft lastig in een taal waarin ik slechts ‘goedemorgen’, ‘heeft u diarree’ en ‘ik snap het niet’ kan zeggen. Dat laatste zeg ik dus maar. De broer blijkt gelukkig Engels te spreken. Hoesten? Nee hoor, nauwelijks. Koorts? 36.8. Wat dan het probleem is? ‘Memory loss,’ zegt hij. ‘Hearing loss, dizziness…’ Dat lijkt allemaal vrij weinig op een pneumonie.

‘Hij herkent soms zijn eigen familie niet meer’, vertelt de broer. ‘Als ik iets tegen hem zeg, reageert hij niet.’ De jongen lijkt ons inderdaad niet te horen. ‘Andrew!’ roep ik. Langzaam wendt hij zijn hoofd naar me toe, maar hij kijkt me niet aan.

Ik doe lichamelijk onderzoek en vind niets afwijkends, de longen klinken schoon. De eerste dosis antibiotica is door een overijverige verpleegkundige wel alvast in zijn aderen gepompt. Ik kijk opnieuw naar de status. Dit lijkt allemaal niet erg somatisch. Maar een jongen opnemen met de diagnose depressie op een afdeling waar alle patiënten aids hebben, de helft tbc en de andere helft een kaposisarcoom, klinkt fout. Hoewel je uiteraard wel van minder suïcidaal zou worden.

Ik zeg tegen de clinical officer (CO) van de afdeling dat de jongen niet hoest, al helemaal niet productief, geen koorts heeft en bovendien schone longen. ‘Dus geen pneumonie’, concludeer ik. De CO knikt. ‘Laten we toch maar voor een pneumonie behandelen, je weet maar nooit. En geef er maar azitromycine bij, daar hebben we nog heel veel van liggen.’ Het is duidelijk dat het antibioticabeleid hier enigszins verschilt van dat in Nederland.

Even later probeert de CO een gesprek met de jongen aan te gaan, maar ook in zijn eigen taal komt er geen woord uit de mond van onze patiënt. Dan de broer maar weer wat vragen. Het blijkt dat de jongen, net achttien, sinds twee weken begonnen is met zijn studie geneeskunde in de hoofdstad. Sindsdien praat hij nauwelijks meer, slaapt hij de hele dag en lijkt hij niet meer goed te horen.

‘Vertel eens’, begint de clinical officer. Hij pakt een gammel stoeltje en gaat tegenover de jongen zitten. ‘Is er iets wat je dwars zit?’ Er verschijnt een vaderlijke glimlach op zijn gezicht, terwijl hij de jongen even bij de hand pakt. De jongen kijkt hem kort aan. Ik zie hem even twijfelen voor hij zijn blik toch weer vlug afwendt. ‘Is er iets gebeurd? Iets op de universiteit?’ Weer even oogcontact en dan snel wegkijken.

Waar we normaal de ochtendvisite afwerken met ‘heeft u klachten-nee-mooi-volgende’, blijven we nu zeker een kwartier bij deze jongen staan. De CO is in enkele momenten van de strenge chirurg in witte jas veranderd in een zachtaardige psycholoog met geitenwollen trui en instappers. En hij speelt beide rollen even goed. Met maar drie jaar opleiding lijkt deze CO een compleet ziekenhuis te kunnen runnen. Niets icc psychiatrie, chirurgie of kindergeneeskunde. Deze CO kan alleen zichzelf in consult roepen. En dat doet hij, bijna altijd, met glans.

Als we uiteindelijk bij de jongen weglopen, zegt hij tegen mij: ‘Hij heeft een depressie.’ Ik knik. Vanavond het hoofdstuk tropical psychiatry nog maar eens doornemen.

Deze column verscheen eerder op de website van Medisch Contact: 

http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/Alle-rubrieken-/Columns/Hippocrates-Co.htm

‘We gaan een exploratieve laparotomie doen, kom!’ De clinical officer roept me vanuit de verte, als ik ’s ochtends het ziekenhuisterrein op loop. ‘O, oké. Nu?’ Hij zegt ja, maar als ik op de ok kom, een donkergroen geschilderd kamertje met een nogal onstabiel lijkend bed waaraan een armsteun ontbreekt, zie ik nog niemand. Een halfuurtje later wordt de patiënt in een rolstoel binnengereden en zonder een woord in een hoekje van de kamer geparkeerd. Een kwartiertje later druppelt er wat ok-personeel binnen en nog een halfuur later de anesthesioloog en de clinical officer.

‘Wat gaan we precies doen? Wat heeft ze?’ vraag ik. ‘Als we dat wisten, hoefden we haar niet open te snijden’, lacht de clinical officer. ‘Laten we maar eens kijken wat er allemaal in die buik zit.’ Dat is inderdaad wat je noemt exploratief. Een ok in dit ziekenhuis is elke dag opnieuw een avontuurlijke ontdekkingsreis door onontgonnen menselijk vlees, in plaats van een voorspelbare controle of die tumor die we op CT-, MRI- en PET-scan zagen ook daadwerkelijk 2,6 bij 3,1 cm is.

Ik krijg een scalpel in mijn hand en zet een snee van navel tot schaambeen. ‘Is dit echt de eerste keer dat je een buik openmaakt?’ Eh, ja. ‘Dus je hebt zelfs nog nooit een sectio gedaan?’ Eh, nee. ‘En je bent over een paar maanden arts?’ Eh, ja.

We snijden verder tot we de darmen tegenkomen en daarnaast een aantal ondefinieerbare structuren. Ik zie een bloederige massa met witte stukjes, de grootte en de vorm van een kippenei, met daaraan vast een zwartbruin kleiner bolletje dat uit meerdere blaasjes lijkt te bestaan. ‘Wat is dat?’ vraag ik.

‘Geen idee.’ Hij pakt het ding vast en trekt het wat naar boven. ‘Maar het hoort hier vast niet. Zullen we het er maar uit halen?’ Hij pakt de scalpel en snijdt het ei los. ‘Alsjeblieft’, zegt hij en geeft het aan mij. ‘Lunch.’ Hij graaft verder in de buik. ‘Het was een ovarium’, concludeert hij dan. ‘Dus je had toch gelijk met je ei.’

Het andere ovarium ziet er eigenlijk ook niet zo florissant uit. De clinical officer prikt in een blaasje op het ovarium, waar heldere vloeistof uitloopt. ‘Zo, dat is wel genoeg. Zwanger wordt ze niet meer, maar voor de menopauze is ze wel wat jong.’ Ze is vierentwintig.

Als we de darmen terug op hun plek willen leggen, komen we nog iets geks tegen. ‘Wat is dit?’ vraagt hij nu aan mij. Hij houdt een geel-roze-rood stuk vlees omhoog dat rechtsboven uit de buik lijkt te komen. Ik knijp erin. Het voelt hard aan. ‘Geen idee’, zeg ik nu. ‘Ik ook niet. Halen we er ook maar uit.’ En hij knipt het ding door en legt het in een bakje. Helaas zullen we er ook niet achterkomen wat we allemaal uit haar lichaam verwijderd hebben. P.A. is nutteloos in een ziekenhuis waar je toch geen mogelijkheden hebt om er iets aan te doen.

Ik hecht haar dicht. ‘Dat heb je zeker ook niet geleerd in Nederland?’ vraagt de clinical officer. ‘Eh’, zeg ik, twijfelend of ik mijn eer moet redden of eerlijk moet zijn.

Veel zweetdruppels en een aantal nieuwe naalden verder is de buik eindelijk dicht. ‘Zo, dat duurde lang. Heb je er maar meteen een hysterectomie achteraan gedaan?’ De clinical officer zit in een hoekje van de ok op me te wachten, spelend met zijn mobiele telefoon, type Nokia 3210.

Ik kijk hem met enige gêne aan. ‘No problem.’ En hij slaat me op mijn schouder. ‘No rush. 
This is Africa.’

Deze column verscheen eerder op de website van Medisch Contact: 

http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/Alle-rubrieken-/Columns/Hippocrates-Co.htm

Het meisje ligt in een plas bloed. Kleine rode riviertjes stromen over het vaalroze zeil. Ze is naakt, haar bolle buik steekt pijnlijk groot af bij haar magere benen. Het donkere kamertje waarin we staan ruikt naar een mengsel van zweet, urine en bloed. Welkom in Afrika.

‘Hard persen’, zegt de nurse zonder veel enthousiasme in zijn stem. Het meisje, nog geen twintig, zet haar kiezen op elkaar en perst. Aan de andere kant van de kamer zit een vrouw in traditioneel gewaad zwijgend op een gammel plastic stoeltje. Haar moeder, oma, zus, tante, de buurvrouw? Zeker is dat het barende meisje niet op al te veel peptalk van haar kant hoeft te rekenen. Haar man is uiteraard niet aanwezig. ‘Mannen vinden een bevalling eng’, legt de verpleegkundige uit. Zonder iets te zeggen loopt hij de kamer uit.

Ik kijk de twee vrouwen schaapachtig aan. Het meisje vertrekt haar gezicht en kreunt. ‘Wil je mijn hand om in te knijpen?’ vraag ik in het Engels, hoewel ik weet dat ze dat niet verstaat. Toch pakt ze mijn hand. Ik zie dat haar billen besmeurd zijn met een mengsel van vruchtwater, bloed en ontlasting. ‘Leave it, it’s not a problem’, zei de verpleegkundige toen ik de vorige keer naar een handdoek vroeg. Ik vind het eigenlijk wel een probleem, maar dit is niet het gemiddelde Hollandse ziekenhuis waar je een kast opentrekt vol met stapels brandschoon linnengoed en handdoeken. De enige ook maar enigszins bruikbare stof in deze kamer is mijn eigen witte jas. En dat gaat me toch wat ver.

De nurse is terug. Hij heeft een fietspomp in zijn hand. Of iets wat daar op lijkt. Een andere verpleegkundige zet een donkergroen steriel pakketje neer dat met leukoplast zit vastgetapet. Terwijl het meisje nog een keer kreunt en in mijn hand knijpt, begint de verpleegkundige het doe-het-zelfpakketje in elkaar te zetten. Het bestaat uit een grote ijzeren schijf, twee plastic slangetjes en de pomp. Ik sta op het punt om getuige te zijn van mijn eerste vacuümextractie African style.

De schijf wordt op het hoofd van het kind gewurmd en bij de volgende wee roept de nurse tegen mij ‘pump’, tegen het meisje ‘push’ en begint hij met zijn volle gewicht te trekken. Na een paar seconden schiet met een plop het gehele provisorische vacuümsysteem van het hoofdje af. ‘Okay, again!’ Het hele proces herhaalt zich. En nog eens. En nog eens. Ik kijk naar de klok om te zien hoe lang we al bezig zijn. De klok doet het niet.

‘Do you think the baby is still okay?’, vraag ik. ‘Yeah. He is okay’, zegt de nurse. ‘Zal ik toch even luisteren?’, vraag ik, terwijl ik de plastic toeter pak die ik alleen ken van de zwart-witfoto’s in mijn verloskundeboek. Ik zet het ding op de buik en hoor een prachtige, regelmatige hartslag. Voor een volwassene dan. De nurse luistert na veel aandringen mee en zegt: ‘Yeah. It’s a bit slow.’ Hij loopt terug om opnieuw zijn kluskit in elkaar te zetten voor een nieuwe poging.

‘Moeten we niets doen?’ vraag ik. ‘Yeah’, zegt hij. Hij maakt weinig aanstalten. Na nog vijf keer trekken en pompen komt het kind tevoorschijn. Het blijft stil in de kamer. De nurse zoekt op zijn gemak naar een doek om over het kind te leggen. ‘Resuscitation’, mompelt hij. Minuten gaan voorbij. De placenta wordt geboren. ‘Resuscitation’, zegt hij opnieuw. Er komt een tweede verpleegkundige binnen die het kind zonder een woord te zeggen oppakt. Het kind zegt ook nog steeds niets. Na een paar minuten van uitzuigen, zuurstof en wrijven begint er wat leven in het kind te komen en nog wat later begint hij zwakjes te huilen.

De nurse komt naar ons toe en kijkt me glimlachend aan. ‘You see?’, vraagt hij. ‘I told you, he is okay.’

Deze column verscheen eerder op de website van Medisch Contact: 

http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/Alle-rubrieken-/Columns/Hippocrates-Co.htm

Het jongetje kijkt me met enorme blauwe ogen aan. Hij is een halfjaar oud en komt met zijn beide ouders naar de poli. Nee, de ouders wisten zelf eigenlijk ook niet precies waarvoor, het gaat prima met hun zoon. Het jongetje ligt op de onderzoekstafel, zijn kleren nog aan. Hij volgt alle bewegingen om hem heen op de voet, zijn tong een beetje uit de mond. Het is een mooi kindje, hoewel de ogen wat naar boven gericht staan. In zijn handpalmen loopt een handlijn overdwars. Als we hem aan zijn handjes overeind trekken, laat hij zijn hoofd in zijn nek vallen.

Al direct na de geboorte was een hartdefect geconstateerd. De suggestie downsyndroom is na de bevalling voorzichtig – en daarna iets minder voorzichtig – geopperd. Nee, hadden de ouders gezegd, ons kind is gezond.

Nu zijn ze toch terug in het ziekenhuis. Ze zitten rechtop, op het puntje van hun stoel. Moeder houdt haar zoon, die nog naast mij op de onderzoeksbank ligt, strak in de gaten. ‘Nee’, zegt ze weer, als het woord ‘down’ opnieuw valt. ‘Ik wil geen onderzoek.’ ‘Het is in het belang van uw kind’, zegt de kinderarts. ‘Uw zoon heeft medische zorg nodig.’ Ze schudt resoluut haar hoofd. ‘Mijn zoon is een geschenk van de Heer. Hij zou mij nooit een kind schenken dat ziek is. Alles wat de Heer geschapen heeft, is perfect. Mijn zoon dus ook.’

Mijn oren klapperen van deze redenering. Er is zoveel tegenin te brengen dat ik niet zou weten waar te beginnen. ‘Maar kinderen kunnen ziek worden’, probeert de kinderarts. ‘Míjn zoon niet.’‘Uw zoon heeft een hartafwijking. Hij heeft medische zorg nodig.’‘We gaan naar een ander ziekenhuis’, zegt de vader. ‘U heeft niets over onze zoon te zeggen.’ Zijn ogen boren zich fel in de twee mensen in witte jas die voor hem zitten: vijanden, die zijn zoon een buis bloed willen laten afnemen en hem daarmee voor altijd het predikaat ‘ziek, gehandicapt, achterlijk’ zullen geven. Moeder begint te schreeuwen: ‘Hij is míjn kind en hij komt uit míjn buik. Hij is een geschenk van de Heer en jullie hebben níets over hem te zeggen.’

Ik bekijk het hele schouwspel met verbijstering, terwijl het jongetje mijn pink met zijn linkerhandje vasthoudt. Ik zou me heel graag in deze ouders en hun beweegredenen willen verplaatsen, maar het lukt me niet. Ik kan me wel afvragen hoe het mogelijk is dat je geloof in een hogere macht zo sterk is dat je je eigen zoon medische zorg ontzegt, maar ik zal het toch niet snappen.

De kinderarts probeert nu de harde methode: ‘Als u uw kind in gevaar brengt, bel ik de politie en nemen ze hem mee.’ Even denk ik dat de moeder hem zal aanvliegen, maar ze blijft zitten en steekt opnieuw een krijsende tirade af. De kinderarts begint nu terug te schreeuwen. Daar wordt de stemming niet bepaald beter op. ‘Het lijkt me een goed idee als u even met iemand anders hierover praat’, zegt hij, als er een korte rustpauze in de woordenstroom van de ouders is gekomen. Hij belt wat heen en weer. Drie minuten van God, gebeden, geschenken uit de hemel, ontzeggingen uit de ouderlijke macht, politieagenten en medische noodzaak verder komt een andere kinderarts binnen. Wij vertrekken na een zeer korte, koele handdruk van beide ouders.

Ik laat het kindje op de onderzoeksbank achter, vanwaar hij nog steeds vrolijk de wereld in kijkt. Voordat we de deur achter ons dichtslaan kijk ik nog een keer om. Achter me steekt het jongetje zijn grote, dikke tong naar me uit.

Deze column verscheen eerder op de website van Medisch Contact: 

http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/Alle-rubrieken-/Columns/Hippocrates-Co.htm

 Het voelt toch een beetje als thuiskomen. Na bijna tien maanden van omzwervingen langs alle uithoeken van de regio begin ik vandaag weer aan een coschap in mijn eigen ziekenhuis. Het ziekenhuis waar ik vier jaar lang in de collegezaal heb gezeten en waar ik de weg ken, waar ik weet waar ik mijn witte jas moet halen en dat die standaard drie maten te groot is. Waar ik geen tijdelijk personeelskaartje heb met de titel ‘co 16’, maar mijn eigen badge met naam en foto.

In dit ziekenhuis begint mijn coschap eens een keer niet met een introductie bij het onderwijssecretariaat, gevolgd door het verplichte praatje van de ziekenhuishygiënist –“weten jullie hoeveel bacteriën er in dit ziekenhuis gemiddeld worden overgebracht door slecht handenwassen?”, het lab –“als je géén patiëntensticker op het buisje plakt, gaat hij réchtstreeks de vúilnisbak in”- en de medische bibliotheek- “we zijn open van tien tot drie op woensdag en vrijdag”.

Ik heb zelfs al een gebruikersnaam en wachtwoord vo or het computersysteem en hoef me niet de eerste twee weken van mijn coschap te verdiepen in de duistere hoeken en gaten van het plaatselijke elektronisch patiënten dossier, want ook dat ken ik al. Waarom moet elk ziekenhuis toch zo nodig het wiel opnieuw uitvinden en allemaal een systeem in elkaar zetten dat net weer anders werkt? Een stil protest om het landelijk EPD zo lang mogelijk buiten de deur te houden?

Ik typ mijn gebruikersnaam en wachtwoord in het computerscherm in. ERROR, zegt de computer. Gebruikersnaam onbekend. Ik graaf diep in mijn geheugen, maar weet zeker dat mijn gebruikersnaam in dit ziekenhuis inderdaad gewoon mijn eigen naam is en niet iets in de trant van 10AG1QR23 of co-ass16.
Ik bel naar de ICT. “Dat klopt,” zegt de man aan de andere kant. “Uw dienstverband is op 13 december beëindigd.”
“Oh,” zeg ik. “En waarom precies?”
“Daar moet je HR voor hebben.”
Ik bel naar de HR. “Dat kan niet telefonisch, je moet even langskomen.”
Ik neem de lift zes etages naar beneden, doorkruis zeven gangen en daal af naar de kelder op zoek naar de HR. “Uw dienstverband is op 13 december beëindigd,” zeggen ze.
“Ja, dat weet ik,” zeg ik. “Maar waarom? Ik ben nog niet klaar met mijn coschappen.”
“Dan moet je je opnieuw inschrijven.”
“Oké,” zeg ik. “Graag.”
“Daarvoor heb ik de complete lijst van al je coschappen nodig op papier, het origineel, geen kopie. “
Ik neem een trap, vier gangen en de lift naar de studentenbalie. Die is uiteraard dicht. Welke student is er nou om half negen ’s ochtends op de faculteit? Ze gaan om elf uur open.

Om elf uur sta ik opnieuw bij de balie. “Ik heb geen origineel, het komt gewoon uit de printer,” zegt de jongen. Dat leek mij ook al. Ik loop met de print terug naar HR. Daar vinden ze het papier origineel genoeg.
“En nu nog een identiteitsbewijs,” zegt ze.
“Is een rijbewijs goed?”
Ze kijkt me aan of ik krankzinnig ben. “Paspoort of identiteitskaart.”
“Dat heb ik niet bij me,” zeg ik.
“Dan moet je morgen terugkomen.”
Ik loop terug naar de ICT. “Hebben jullie misschien een tijdelijk wachtwoord voor me, zodat ik vandaag iets kan doen?”
“Nee, daar beginnen we niet aan.”

Dus.

Inmiddels is het half één en ik loop naar het personeelsrestaurant. Daar blijken de prijzen in mijn afwezigheid te zijn verdrievoudigd en kan ik niet meer contant betalen. Met de €0,93 die op mijn chippas staat, koop ik één kale boterham.
Welkom thuis. 

Deze column verscheen eerder op de website van Medisch Contact:  http://medischcontact.artsennet.nl/rubrieken-1/Alle-rubrieken/Columns/Hippocrates-en-Co.htm

Je loopt een coschap. Of twee, drie, vier. Je merkt iets op en je schrijft wat op. Je besluit een keer je overpeinzingen niet alleen op je eigen website te plaatsen. Je stuurt je stuk eens op naar een krant. De krant belt: ‘interessant, gaan we plaatsen’. Je kijkt ’s ochtends in de krant en ziet daar je artikel staan. Samen met nog duizenden andere Nederlanders lees je jouw eigen artikel terug. En dan begint langzaam je inbox vol te lopen.
Een cursus ‘Hoe krijg ik in achthonderdnegenennegentig woorden ruzie met een complete beroepsgroep’ voor beginners. Ben ik inderdaad ‘naïef’? Wellicht. Daar ben ik tenslotte co-assistent voor. Maar ‘Dom’, ‘zeer onverstandig’, ‘gefrustreerd’, ‘eigen glazen ingooien’?

Was mijn stuk in nrc een wetenschappelijk artikel voor de Lancet geweest, dan was het artikel direct in de prullenbak beland. De gemiddelde chirurg? Hoe heb je dat dan berekend? Hoe groot was je steekproef? Is de uitkomst wel significant en met welke p-waarde? Welke confounders zijn er?
Een opiniestuk heeft gelukkig net iets andere eisen. In mijn artikel heb ik beschreven wat ik heb meegemaakt in mijn coschappen op de afdelingen in die ziekenhuizen waar ik geweest ben. Daar zijn mij een aantal zaken opgevallen die ik wilde beschrijven en waar ik graag mijn mening over geef. Dat heb ik dan ook gedaan. Een opiniestuk moet bovendien een discussie losmaken. Dat is aardig gelukt.

De positieve reacties zijn vooralsnog ver in de meerderheid. Ze komen van (huis)artsen of van patiënten, ‘leken’, in de taal van een wat minder vriendelijk mailtje, die het hele schouwspel herkennen van hun laatste ziekenhuisbezoek. De negatieve reacties komen van chirurgen, die zeggen zich –frappant genoeg- juist totaal niet te herkennen in de grofgebekte botterik met scalpel.
Gelukkig maar, zou ik willen zeggen. Blijkbaar gaat het er in andere ziekenhuizen dus heel anders aan toe en dat is alleen maar fijn om te horen.

En natuurlijk, er zit, om het nog even wetenschappelijk te houden, een selectiebias in de mails die ik ontvang. Als ik als patiënt een prettige relatie met mijn arts heb, zie ik er waarschijnlijk niet de noodzaak in om dat aan ene Mara Simons te gaan mededelen. En als ik als chirurg mijzelf heel goed herken in diezelfde botterik die zijn collega’s en patiënten uitmaakt voor onwetende leken die vooral hun mond moeten houden, zou ik dat misschien ook niet aan de grote klok hangen.

Maandagochtend acht uur. In de overdrachtsruimte zitten tien witte jassen in leren fauteuils aan tafel, daarachter op klapstoeltjes nog zo’n vijftien jassen die geacht worden vooral hun mond te houden. Helemaal in de hoek het allerlaagste volk, de studenten, die bij de deur tegen de muur geleund staan. Welkom bij de artsenoverdracht in het gemiddelde ziekenhuis. Ik kan me werkplekken bedenken waar men de dag gezelliger begint. 

Hiërarchie is nodig om samen grootse doelen te bereiken, zegt men.  In het leger voert de soldaat bevel uit van zijn meerdere, in de operatiekamer doet de arts-assistent wat de chirurg zegt. Dat snap ik. Ik snap ook dat je geen dikkedarmresectie bij een patiënt kunt doen als iedereen met zijn eigen snijset in het lichaam staat te hakken. Maar waar ligt de grens tussen functionele rangorde en domweg ongemanierdheid?  

Het zijn vaak kleine dingetjes. Niet bedanken als de poli-assistente een kopje koffie neer zet. Je email blijven lezen, terwijl een patiënt de spreekkamer is binnengelopen en aarzelend is gaan zitten. De co-assistent met slechts een handgebaar de deur wijzen zonder hem zelfs maar aan te kijken.
Het verbaast me eigenlijk al niet meer als ik geen ‘goedemorgen’ terugkrijg als ik ’s ochtends een spreekkamer binnenloop. De dokter heeft belangrijkere zaken aan zijn hoofd dan zoiets banaals als gedag zeggen, nietwaar? Maar als ik erover na denk, zou juist het feit dat ik dit als normaal beschouw me nog veel meer moeten verbazen. Het gevoel van complete superioriteit van de gemiddelde chirurg vind ik verbijsterend. De verpleegkundigen en doktersassistenten om hen heen zijn feitelijk toch gewoon collega’s, al staan ze wellicht niet op hetzelfde onbereikbaar hoge niveau van genialiteit, vakmanschap en inhoud van de portemonnee?

“Nee, niet gaan zitten,” hoorde ik de chirurg laatst tegen een patiënte zeggen toen deze de spreekkamer binnenkwam. “We  hebben geen tijd voor gepraat hoor. Ik heb haast, meteen die kleren uit.” De patiënte stond verbouwereerd op van de stoel waarop ze net was gaan zitten en trok haar shirt uit. De chirurg ging voor haar staan en pakte haar rechterborst, met een groot litteken erop.
“Zeg nu zelf, dit is toch een lelijke borst?” vroeg hij aan mij, terwijl hij het ding naar me toedraaide. Ik zei maar even niets.
“Heeft die plastisch chirurg zeker gedaan? Dat is wel te zien. Nou, kleed u maar weer aan. Dat was het. Ik heb nog meer patiënten. Hop, hop.”
Drie minuten later stond mevrouw weer buiten. Met haar lelijke borst.  
Op dit soort moment vraag ik me af hoe iemand erop komt om dokter te worden. Deze arts heeft toch ooit dit beroep gekozen met het idee dat zijn vak een combinatie was van harde wetenschappen, gemengd met sociale vaardigheden en een respectvolle omgang met mensen? Ooit moet deze arts zich gerealiseerd hebben dat elke lichaam waar hij met zijn handjes aan mag zitten, persoonlijk eigendom is van een patiënt. Een patiënt die niet dagelijks een borstamputatie ondergaat of een die niet weet wat een transthoracale oesophaguscardiaresectie is en die dat graag even uitgelegd krijgt vóórdat zijn slokdarm eruit gesneden wordt.

In de luchtvaart wordt sinds een jaar of dertig gebruik gemaakt van de term Crew Resource Management (CRM) om de samenwerking en communicatie in de cockpit te optimaliseren. CRM training zou moeten zorgen voor een werkomgeving, waarin  ‘the freedom to respectfully question authority is encouraged’. Deze training, ontwikkeld door de NASA, werd opgestart nadat was gebleken dat bovengemiddeld veel vliegtuigongelukken waren ontstaan door miscommunicatie, gebrek aan samenwerking, slecht leiderschap en vooral ook de angst van ondergeschikten om tegen de hoofdpiloot in te gaan. De gedachte van CRM is dat menselijke fouten in het werk onvermijdelijk zijn, maar dat de manier waarop men hiermee omgaat wél kan worden verbeterd, om dezelfde fout in de toekomst te voorkomen.
De term CRM is inmiddels ook in de zorg aanbeland, wat gezien de overeenkomsten met de luchtvaart wat betreft stresssituaties, spoed, en verantwoordelijkheid, niet zo vreemd is. In enkele ziekenhuizen worden dergelijke CRM trainingen, gericht op bijvoorbeeld Eerste Hulppersoneel, al aangeboden. Helaas lijkt de toepassing van CRM vooral beperkt te blijven tot deze spoedsituaties op de operatiekamer, hartkatheterisatie of SEH. Zou je de ideeën van CRM  niet veel breder moeten trekken dan dat? Alleen al kijkend naar de ochtendoverdracht zou ik denken dat er op elke afdeling in het ziekenhuis nog wel winst te behalen is. Niet op het gebied van levensbedreigende situaties en spoedgevallen, maar doodgewoon op het gebied van omgang met mensen.  

‘Ach, die rangen en standen… Je moet het gewoon zien als een spelletje,’ zeggen de mensen om me heen. Ik weiger echter mijn baan als een spelletje te beschouwen waaraan ik maar gewoon mee moet doen, omdat iedereen dat doen. Daarnaast denk ik dat de meeste patiënten ook niet naar het ziekenhuis komen voor een potje ganzenbord.
‘Zo gaat dat nou eenmaal in het ziekenhuis’  zeggen diezelfde mensen, ‘dat is de cultuur, zo is het altijd al geweest.’ Maar sinds wanneer is ‘zo doen we dat altijd al’ in de geneeskunde een reden om iets te blijven doen? In een wereld die draait om evidence based medicine en waarin elke milligram toegediend antibioticum eerst in een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek bestudeerd moet zijn, is ‘zo gaat dat nou eenmaal’ net zoiets als de artsen in het ziekenhuis van Semmelweis die zeiden: “Handen wassen voor ik een patiënt onderzoek? Wat een onzin, we doen het toch al jaren zo?”

Dit artikel verscheen op 19 januari 2012 in nrc.next en NRC.